22/01/2026
Planos de saúde, exames essenciais e os limites da negativa de cobertura com base no rol da ANS
Por: Guilherme Felipe Pereira
Ninguém procura atendimento médico, submete-se a exames ou enfrenta tratamentos invasivos por mera liberalidade ou conveniência. A busca por assistência à saúde decorre, invariavelmente, de uma necessidade concreta, muitas vezes acompanhada de insegurança, dor e vulnerabilidade. É exatamente para esses momentos que o consumidor contrata e mantém um plano de saúde: não para utilizá-lo por prazer, mas para ter a legítima expectativa de que, quando a necessidade surgir, a cobertura contratada será respeitada.
O pagamento regular das mensalidades não se destina à simples manutenção de um vínculo contratual abstrato, mas à garantia de acesso efetivo à assistência médica adequada, sobretudo em situações clínicas relevantes, capazes de comprometer a saúde e a dignidade do paciente. A frustração dessa expectativa, especialmente quando envolve procedimentos essenciais ao diagnóstico ou à definição da conduta terapêutica, não configura mero dissabor contratual, mas verdadeiro agravamento do sofrimento humano.
No âmbito da saúde suplementar, tem-se observado de forma recorrente a negativa de cobertura de exames indispensáveis à condução do tratamento médico, sob o argumento de ausência de previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Trata-se de prática que merece análise criteriosa, pois revela uma interpretação excessivamente restritiva do rol, dissociada da realidade clínica do paciente e da finalidade do contrato de plano de saúde.
O rol da ANS não foi concebido como instrumento de limitação absoluta da assistência, mas como referência mínima de cobertura obrigatória. Essa compreensão decorre tanto da própria lógica do sistema de saúde suplementar quanto da evolução legislativa e jurisprudencial sobre o tema. A utilização do rol como justificativa automática para negar exames ou tratamentos essenciais compromete a efetividade da assistência e contraria os princípios que regem as relações de consumo.
A controvérsia ganhou especial relevo após os julgamentos dos Embargos de Divergência nos Recursos Especiais nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, nos quais o Superior Tribunal de Justiça reconheceu que o rol da ANS, embora taxativo em regra, admite mitigação em hipóteses específicas. Posteriormente, o legislador avançou de forma expressa ao editar a Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/1998, assegurando a cobertura de procedimentos não listados no rol quando comprovada sua eficácia e necessidade terapêutica.
Nesse contexto, o próprio Superior Tribunal de Justiça consignou que “o rol elaborado pela ANS constitui a referência básica a ser observada pelas operadoras, não havendo qualquer óbice para que eventuais acréscimos de cobertura sejam entabulados no momento da formação do contrato”, reafirmando que não se trata de cobertura ilimitada, mas de parâmetro mínimo de assistência.
No plano regulatório, a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS reforça essa diretriz ao estabelecer que o rol constitui referência básica para a cobertura assistencial mínima obrigatória. A própria estrutura do rol, organizada por linhas de cuidado, evidencia que os procedimentos devem ser analisados de forma integrada à patologia e à estratégia terapêutica adotada, e não de maneira fragmentada ou meramente administrativa.
Exames que integram etapas fundamentais do diagnóstico ou da definição da conduta terapêutica não podem ser tratados como procedimentos acessórios ou facultativos, desde que vinculados ao tratamento de patologia regularmente coberta pelo contrato firmado entre as partes. A indicação médica, nesses casos, não representa simples escolha clínica, mas elemento essencial para a segurança e a eficácia do tratamento. A substituição do juízo técnico do médico assistente por critérios genéricos impostos pela operadora configura indevida ingerência na atividade médica e afronta direta à finalidade do contrato de plano de saúde.
Outro ponto relevante diz respeito às situações em que, diante da negativa injustificada e da urgência do quadro clínico, o paciente se vê compelido a custear o exame de forma particular. Nessas hipóteses, não se está diante de opção voluntária do consumidor, mas de medida imposta pela necessidade de preservação da saúde, quando não é razoável exigir que o paciente aguarde indefinidamente a solução de controvérsia administrativa ou judicial.
A jurisprudência dos tribunais estaduais tem reconhecido de forma consistente a abusividade da negativa de cobertura de exames essenciais ao tratamento, ainda que ausentes do rol da ANS, bem como o direito ao reembolso integral das despesas suportadas e à indenização por danos morais, quando configurado o agravamento indevido da situação do paciente. Nessas circunstâncias, o dano moral decorre da própria negativa injustificada, especialmente quando imposta em contexto de vulnerabilidade.
A recusa indevida de cobertura transfere ao consumidor o risco do negócio, esvazia a função social do contrato e viola os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana. O plano de saúde não pode ser reduzido a um instrumento meramente econômico, dissociado de sua finalidade essencial de garantir proteção justamente nos momentos em que o beneficiário mais necessita de assistência.
Em síntese, a negativa de exames indispensáveis à definição da conduta terapêutica, baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, não se sustenta à luz da legislação vigente, da regulação administrativa e da jurisprudência consolidada. A assistência à saúde suplementar deve ser interpretada de forma compatível com sua função social, preservando-se o equilíbrio contratual e a efetiva proteção do paciente.
Garantir a cobertura de procedimentos essenciais prescritos pelo médico assistente não constitui liberalidade da operadora, mas obrigação jurídica decorrente do contrato, da lei e dos princípios que orientam o sistema de proteção ao consumidor. Em matéria de saúde, a observância dessa premissa não é apenas uma exigência legal, mas um imperativo ético e moral.